Problematiche muscolo-scheletriche della spalla: valutazione e trattamento

Nelle patologie di spalla i sintomi prevalenti che portano il paziente a consultare uno specialista sono il dolore e la rigidità. L’anamnesi e l’esame clinico mirano a identificare il paziente che si ha di fronte e a conoscerne la storia clinica, individuando i sintomi ed eventuali fattori causali che hanno portato alla patologia.

Il fisioterapista gioca un ruolo fondamentale nel processo di screening e di presa in carico del paziente: attraverso l’utilizzo di test clinici individua quei pazienti che possono avere beneficio dei trattamenti fisioterapici e quelli che necessitano di valutazioni mediche specialistiche più approfondite. L’eventuale scelta delle successive indagini diagnostiche è compito del medico, che deciderà in base all’età, alle limitazioni funzionali, alle esigenze e alle aspettative di ogni paziente.

La struttura del processo di valutazione

Il processo di valutazione fisioterapica è composto da diversi passaggi fondamentali:

1. Anamnesi
2. Esame obiettivo con test clinici
3. Eventuale richiesta di un consulto specialistico con esami strumentali

Anamnesi

Il primo punto fondamentale per una valutazione precisa della problematica è l’anamnesi, attraverso la quale il fisioterapista ricostruisce la storia clinica del paziente e individua tutti i sintomi riferiti. È fondamentale riconoscere diversi aspetti:

• L’età del paziente: spesso fornisce una prima indicazione su quella che potrebbe essere la problematica.

• L’attività lavorativa e sportiva: ci dà un’idea degli stress ai quali l’articolazione è stata sottoposta e del livello funzionale a cui il paziente è abituato.

• Le caratteristiche del sintomo, la localizzazione, l’intensità e la tipologia di dolore: per esempio, un dolore ben localizzato e riproducibile con un movimento preciso fa pensare più all’interessamento di una struttura tendinea rispetto ad un dolore più diffuso e meno definito che può essere anche un dolore riferito da altre strutture.

• Traumi o infortuni recenti o passati, che possono nascondere delle conseguenze più gravi non di competenza fisioterapica, come fratture, lussazioni o rotture tendinee: questo aspetto è fondamentale per verificare un’eventuale correlazione tra gli eventi o ottenere elementi prognostici aggiuntivi. Un paziente che ha già subito un infortunio verosimilmente potrebbe essere maggiormente a rischio di presentarne un altro e con tempi di recupero anche maggiori. 

• Infine, è fondamentale comprendere l’attitudine del paziente verso un approccio attivo alla fisioterapia e quali aspettative positive o negative nutre nei confronti dei trattamenti riabilitativi, condividendo con lui le modalità di intervento e pianificando insieme gli obiettivi e i risultati da raggiungere.

Esame Obiettivo

Movimenti attivi e passivi

Il primo step per la valutazione del distretto corporeo della spalla consiste nell’esecuzione di movimenti attivi e passivi. Il fisioterapista chiederà al paziente di muovere attivamente la spalla, registrando eventuali movimenti dolorosi, limitati o difficili da realizzare in maniera fluida e controllata. Una volta individuati, gli stessi gesti verranno poi svolti passivamente dall’operatore al fine di notare differenze o concordanze tra il movimento attivo e passivo.

Test per l’esclusione di problematiche specifiche

Qualora il fisioterapista notasse dall’anamnesi e dai primi movimenti alcuni segni o sintomi che possano ricondurre ad una patologia non di sua competenza (frattura, lussazione, rottura tendinea…), procederà all’esecuzione di test specifici per l’esclusione di queste condizioni:

Test per escludere lesione alla cuffia dei rotatori:

• Empty can test (Jobe test) per la lesione del muscolo sovraspinato;
• External rotation lag sign: per la lesione dei muscoli infraspinato e piccolo rotondo;
• Belly Press test e lift off test: per la lesione del muscolo sottoscapolare;

Test per escludere lesioni al labbro glenoideo: 

• Test di O’Brien
• Crank Test

Test per escludere presenza di instabilità da lussazione:

• Apprehention, Relocation e Release test

Se i test risultano positivi, il fisioterapista invierà il paziente dal suo medico curante o da uno specialista per richiedere ulteriori approfondimenti.

Manovre di riproduzione del sintomo

Qualora il fisioterapista non fosse riuscito ad evocare i sintomi del paziente con i movimenti attivi o passivi, procederà con manovre di riproduzione del sintomo:

• Test di Neer e di Hawkins; per i sintomi anteriori di spalla
• Test per il conflitto posteriore; per i sintomi posteriori

Manovre di modifica del sintomo

Una volta individuati i movimenti più provocativi per il paziente, il fisioterapista metterà in atto una serie di manovre per provare a ridurre la sintomatologia. Qualora il risultato di queste manovre fosse positivo, procederà ad inserirle come tecniche manuali e tecniche di esercizio per aiutare il paziente nelle prime fasi di risoluzione della problematica.

• Un primo esempio sono tecniche di condizionamento muscolare con elastici o assistenza manuale al movimento della scapola e della spalla;

• Un secondo esempio sono le tecniche di “Mobilizzazione con Movimento” (MWM) proposte dal concetto Mulligan, in cui il fisioterapista aiuta e sostiene l’articolazione durante il movimento del paziente, aiutandolo a modificare i sintomi

Il “referral”: la consulenza del medico specialista e gli esami diagnostici

Qualora il paziente venisse inviato al medico specialista, quest’ultimo potrà sottoporlo a degli esami diagnostici strumentali. I principali sono:

• Radiografia (RX): permette di valutare lo stato di salute delle ossa;

• Ecografia muscolo-tendinea: per tendini e ventri muscolari;
• Risonanza magnetica (RM): prescritta principalmente per valutare i tessuti molli come tendini e legamenti;

• Risonanza magnetica con mezzo di contrasto intra articolare (Artro-RM): per valutare le strutture intra-articolari, come il labbro glenoideo.

Trattamento conservativo per il dolore e la rigidità di spalla

Per accompagnare il paziente verso la risoluzione dei sintomi il fisioterapista ha a disposizione diverse strategie. 

Inizialmente può utilizzare tecniche di terapia manuale, come mobilizzazioni articolari passive e attive e terapie fisiche strumentali come onde d’urto o laser terapia per ridurre la reattività dei tessuti. 

Successivamente sarà fondamentale per il paziente svolgere l’esercizio fisico terapeutico di rinforzo muscolare, per permettere alle strutture interessate di aumentare la propria capacità di carico e di movimento. in questa fase della riabilitazione si possono eseguire esercizi a corpo libero oppure utilizzare elastici a resistenza graduata e manubri. 

Durante tutto il percorso riabilitativo il paziente verrà istruito alla corretta ed autonoma esecuzione degli esercizi anche a domicilio in assenza del fisioterapista, ricercando la massima partecipazione e collaborazione. 

È fondamentale per ottenere i migliori risultati possibili che il paziente sia il protagonista attivo del suo cammino verso la guarigione.

Terapie mediche e chirurgia

Nel caso in cui il dolore alla spalla sia di origine patologica, il medico può prescrivere farmaci topici, come creme o pomate da applicare direttamente sulla zona dolorante, o farmaci sistemici da assumere per via orale o attraverso altre vie di somministrazione, soprattutto in caso di sintomatologia grave.

Durante la fase acuta, il trattamento può prevedere un periodo di riposo funzionale di almeno 7-15 giorni e l’assunzione di analgesici, antinfiammatori (come i FANS) e, talvolta, miorilassanti per alleviare il dolore e consentire il movimento articolare. In casi particolari, potrebbe essere necessario ricorrere a infiltrazioni con acido ialuronico.

Mentre l’uso di corticosteroidi è limitato alle gravi infiammazioni. Tuttavia, è importante fare attenzione a non abusare di questi farmaci poiché possono causare effetti collaterali significativi nel lungo termine.

Altri approcci per alleviare il dolore alla spalla possono includere l’utilizzo di ultrasuoni e tecarterapia.

Nei casi più gravi e invalidanti di dolore alla spalla, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, come l’artroscopia della spalla.

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