In Italia circa 4 milioni di persone convivono con una malattia renale cronica, spesso senza saperlo. Eppure esiste un esame semplice, economico e raccomandato dalle linee guida che può intercettarla anni prima. Ne parliamo con il dottor Flavio Cossandi, nefrologo e medico di reparto di Villa Gemma
Dal 28 settembre al 4 ottobre si celebra la prima EU Screening Week, la settimana europea dedicata allo screening e alla diagnosi precoce promossa dalla Commissione Europea nell’ambito del Safe Hearts Plan. Al centro dell’attenzione c’è il binomio cuore-reni: le malattie cardiovascolari causano ogni anno in Europa 1,7 milioni di decessi, colpiscono un adulto su sette e costano al nostro Paese oltre 40 miliardi di euro l’anno. Secondo le stime, circa l’80% di queste patologie sarebbe prevenibile con una diagnosi tempestiva e stili di vita corretti.
In questo quadro è stata presentata un’indagine curata da IQVIA con un gruppo di lavoro multidisciplinare sull’uso del test uACR, il rapporto albumina/creatinina nelle urine. La fotografia è quella di un paradosso: un esame clinicamente riconosciuto, tecnicamente semplice e già disponibile nei laboratori, ma prescritto poco e in modo disomogeneo sul territorio. Un test che, di fatto, c’è ma non si vede.
Abbiamo chiesto al dottor Cossandi di aiutarci a capire perché, e cosa può fare ciascuno di noi.
Dottor Cossandi, perché la malattia renale cronica viene definita “silenziosa”?
«Perché nelle fasi iniziali non dà praticamente alcun disturbo. Il rene ha grandi capacità di compenso: può perdere una parte consistente della sua funzione prima che compaiano sintomi come stanchezza, gonfiori o alterazioni della pressione. Il risultato è che molti pazienti arrivano dal nefrologo quando il danno è già avanzato. Le stime parlano di circa 4 milioni di italiani con una malattia renale cronica, ma una larga parte non sa di averla. Ed è proprio in quella fase silenziosa che potremmo fare di più.»
Si parla sempre più spesso di rischio “cardio-renale”. Che legame c’è tra cuore e reni?
«È un legame strettissimo, nei due sensi. I fattori di rischio sono in gran parte gli stessi – ipertensione, diabete, colesterolo, sovrappeso, fumo – e danneggiano contemporaneamente i vasi del cuore e quelli del rene. Inoltre, quando uno dei due organi va in sofferenza, l’altro ne risente. Un paziente con malattia renale, anche lieve, ha un rischio cardiovascolare più alto; e un paziente cardiopatico va sempre valutato anche dal punto di vista renale. Per questo le linee guida chiedono ormai un approccio integrato: cardiologo, nefrologo, diabetologo e medico di famiglia devono guardare lo stesso paziente con gli stessi strumenti.»
Veniamo al test di cui si parla in questi giorni. Che cos’è l’uACR, in parole semplici?
«È il rapporto tra albumina e creatinina misurate in un normale campione di urine, preferibilmente del mattino. Non serve il digiuno né la raccolta delle urine nelle 24 ore. L’albumina è una proteina che un rene sano trattiene quasi completamente: se la ritroviamo nelle urine, anche in piccole quantità, significa che il filtro renale – il glomerulo – ha cominciato a perdere colpi. È uno dei segnali più precoci di danno, e spesso compare quando gli esami del sangue sono ancora normali.»
Quindi non basta la creatinina nel sangue?
«La creatinina nel sangue ci permette di calcolare il filtrato glomerulare stimato, l’eGFR, che misura quanto il rene sta filtrando. È fondamentale, ma racconta solo metà della storia. L’uACR ci dice se c’è un danno al filtro, l’eGFR quanto filtro è rimasto. Le linee guida internazionali KDIGO raccomandano da anni di usarli insieme: solo combinandoli si classifica correttamente la malattia e si stima davvero il rischio, renale e cardiovascolare, di quel paziente.»
Se è così semplice e raccomandato, perché viene usato poco?
«I motivi sono soprattutto organizzativi, non tecnologici. L’indagine presentata in questi giorni lo mostra bene: il test è disponibile, ma non è inserito in modo sistematico nei percorsi diagnostico-terapeutici, i PDTA. In più non sempre ha un codice univoco e riconoscibile nei sistemi di prescrizione, e il medico di medicina generale non sempre può richiederlo in modo agevole attraverso il Servizio sanitario, perché non è previsto in maniera uniforme nel nomenclatore. Infine c’è un tema di laboratorio: i risultati devono essere confrontabili, con metodi standardizzati e unità di misura omogenee, altrimenti è difficile seguire nel tempo lo stesso paziente. A tutto questo si somma un po’ di inerzia culturale: è un esame che “si è sempre potuto fare”, ma che non è ancora entrato nella routine.»
Chi dovrebbe farlo?
«Prima di tutto chi ha i fattori di rischio classici: le persone con diabete e con ipertensione, che dovrebbero eseguirlo almeno una volta all’anno insieme alla creatinina. Poi chi ha già una malattia cardiovascolare, chi è in sovrappeso importante, chi ha familiarità per malattie renali o ha avuto in passato problemi ai reni. Non è uno screening da fare a tappeto su tutta la popolazione, ma un esame mirato che il medico curante può inserire negli esami periodici dei pazienti a rischio. [Verificare con il dott. Cossandi eventuali ulteriori categorie da citare.]»
Cosa cambia, concretamente, scoprirlo presto?
«Cambia moltissimo, per due ragioni. La prima riguarda la sicurezza delle cure: un rene che funziona meno gestisce diversamente molti farmaci, dai comuni antinfiammatori e antidolorifici fino ad alcuni antibiotici, ai mezzi di contrasto e ai farmaci oncologici. Saperlo permette di adattare dosi e scelte terapeutiche. La seconda è che oggi possiamo davvero intervenire. Fino a pochi anni fa avevamo a disposizione soprattutto la dieta e il controllo della pressione; oggi esistono terapie, come gli SGLT2-inibitori, che in molti pazienti rallentano in modo significativo la progressione della malattia renale e riducono anche il rischio cardiovascolare. Ma funzionano al meglio se iniziate presto. Una diagnosi tardiva è un’occasione persa.»
Lei lavora in reparto a Villa Gemma. Come si traduce tutto questo nella pratica quotidiana?
«In reparto vediamo spesso pazienti complessi, con più patologie e più terapie in corso, nei quali la funzione renale è un elemento decisivo per impostare correttamente le cure. Il ricovero è anche un’occasione per effettuare approfondimenti e verifiche. Il nostro obiettivo è che il paziente torni a casa non solo curato per il problema acuto, ma con un quadro chiaro della salute dei suoi reni e un percorso di controllo definito. Ed è quello che cerchiamo di fare anche nel nostro ambulatorio di nefrologia che si trova a Villa Barbarano».
Il gruppo di lavoro ha presentato una roadmap per le istituzioni. Cosa servirebbe secondo lei?
«Le tre direttrici proposte mi sembrano molto concrete. Primo, inserire l’uACR in modo sistematico nei PDTA del paziente diabetico, iperteso e cardiopatico. Secondo, dare al test un’identificazione chiara e univoca, uguale in tutte le regioni, così che sia facile da prescrivere e da ritrovare nei referti. Terzo, una gestione condivisa con i laboratori per standardizzare metodi e modalità di refertazione. Il passo successivo, auspicato anche dai medici di famiglia, sarebbe l’inserimento nei Livelli essenziali di assistenza. Sono interventi a basso costo con un potenziale ritorno enorme, sia per la salute delle persone sia per la sostenibilità del sistema: ogni paziente che non arriva alla dialisi è un guadagno per tutti.»
Un consiglio a chi ci legge?
«Se ha il diabete, la pressione alta o una malattia di cuore, chieda al suo medico se nei suoi esami è previsto anche il controllo dell’albumina nelle urine, oltre alla creatinina. È un esame semplice che può fare la differenza. E poi le regole di sempre, che valgono per il cuore come per i reni: tenere sotto controllo pressione e glicemia, non fumare, muoversi con regolarità, non abusare di antinfiammatori senza indicazione medica. I reni non fanno rumore: tocca a noi ascoltarli per tempo.»
IN PILLOLE · I due esami del rene
uACR (rapporto albumina/creatinina urinaria): si esegue su un campione di urine, senza digiuno. Valori sotto 30 mg/g sono considerati nella norma; tra 30 e 300 mg/g indicano un aumento moderato dell’albuminuria; oltre 300 mg/g un aumento severo. Un valore alterato va confermato con un secondo controllo.
